Корь провела ревизию отчётности Казахстана

Неделя была богата на заголовки. 18 августа государственный долг США впервые перешёл отметку в сорок триллионов долларов. В Бангладеш число умерших от кори превысило 922 человека, почти все — дети. Премьер Катара встречался в Дохе с руководством ХАМАС по дорожной карте для Газы. Moderna и Merck отчитались об успешных поздних испытаниях вакцины против меланомы.

Четыре новости, четыре континента, тысячи публикаций.

Ни в одной из них нет числа, которое имеет к жителю Казахстана самое прямое отношение. Это число не публиковали, потому что его никто не считал.

Число

Всемирная организация здравоохранения ведёт учёт случаев кори по странам. Казахстан, два последних года с полными данными: 15 111 случаев в 2023 году и 28 147 в 2024-м. Сорок три тысячи заболевших.

В мировом зачёте 2024 года это четвёртое место по абсолютному числу — после ДР Конго, Ирака и Эфиопии, но впереди Пакистана и России, население которых больше нашего в двенадцать и в семь раз. А в пересчёте на душу населения — второе место в мире после ДР Конго: 1 367 случаев на миллион жителей.

Первое, что приходит в голову: у нас рухнула вакцинация.

Но данные это опровергают. Официальный охват прививкой от кори в Казахстане, по оценкам Всемирного банка и ЮНИСЕФ: 99% в 2019-м, 99% в 2022-м, 99% в 2023-м, 93% в 2024-м. В 2019 году, когда переболели 13 326 человек, отчётность показывала 99%. В 2023-м, при 15 111 заболевших, — снова 99%.

При настоящем 99-процентном охвате эпидемия такого масштаба невозможна физически: вирусу негде размножаться. Значит, одно из двух официальных чисел не описывает реальность.

Здесь обычная статья заканчивалась бы выводом «отчётность приукрашена». Мы решили подняться выше.

Весь мир на одной картинке

Мы взяли все страны с населением больше миллиона — их получилось 155 — и посчитали для каждой две величины: заболеваемость корью на миллион жителей за 2023–2024 годы и средний отчётный охват первой дозой вакцины за 2019, 2021, 2022 и 2023 годы. Все данные открытые, расчёт воспроизводится за полчаса.

Подавляющее большинство стран ведёт себя предсказуемо: чем ниже охват, тем больше заболевших. ДР Конго — охват 57%, заболеваемость 5 701 на миллион. Йемен — 51% и 1 374. Румыния — 84% и 1 532. Афганистан — 55% и 295. Азербайджан — 71% и 3 116. Никакой загадки: страна честно отчитывается о низком охвате и честно получает эпидемию.

Интересен противоположный угол — страны, которые отчитываются об охвате выше 95% и при этом имеют настоящую эпидемию. Логически такого сочетания быть не должно.

Из 155 стран мира их оказалось четыре:

Пятой, с охватом 94,8%, идёт Киргизия — 2 967 случаев на миллион, худший показатель в этой группе.

Все пять — на одной карте, в одном углу мира. Вместе они дали 123 тысячи случаев кори за два года: 9,2% мировой заболеваемости при 2,6% населения планеты. Превышение своей доли в три с половиной раза.

Совпадение из четырёх стран — это ещё не закономерность. Мы стали проверять объяснения.

Что не объясняет

Бедность? Не проходит. Самые тяжёлые эпидемии мира — в ДР Конго, Йемене, Эфиопии — сопровождаются честно низкими цифрами охвата. Бедная страна не притворяется благополучной; она просто не может привить детей и так и пишет. Наш угол карты — не про нехватку денег.

Трудовая миграция? Версия выглядела убедительно: корь путешествует с людьми, а регион связан огромными потоками работников. Но она разбивается о первый же факт. Мировой рекордсмен по денежным переводам — Таджикистан, где они составляют 47,2% ВВП, то есть страна живёт выездной работой. Заболеваемость корью в Таджикистане — 28 случаев на миллион. В семьдесят пять раз меньше нашей.

Советское наследство? Ближе, но тоже не сходится. Беларусь отчитывается о 97,8% охвата и имеет 104 случая на миллион. Латвия — 97,2% и один случай на миллион. Литва, Эстония, Грузия, Молдова — все внизу списка. Общее прошлое есть, эпидемии нет.

Ни одно из напрашивающихся объяснений не выдержало проверки. Значит, мы искали не там.

Ноль, которого не бывает

Тогда мы посмотрели не на тех, у кого много, а на тех, у кого мало.

Туркменистан за 2022, 2023 и 2024 годы отчитался о нуле случаев кори. Не о единицах — о нуле, три года подряд. Отчётный охват вакцинацией — 98,2%.

Страна с семимиллионным населением граничит с Узбекистаном, где в 2024 году было 20 940 случаев, с Казахстаном, где было 28 147, и с Афганистаном, где за два года — 12 561.

Таджикистан за 2024 год отчитался о нуле — находясь между Киргизией с её 14 380 случаями и Узбекистаном с 20 940.

Чтобы понять, насколько это странно, нужно одно свойство кори. Она — самая заразная инфекция из известных человеку: один больной в непривитом окружении заражает от двенадцати до восемнадцати человек. У гриппа этот показатель около двух. Корь пересекает границу с одним пассажиром и через две недели даёт вспышку.

Теоретически ноль возможен: страна с действительно сплошной вакцинацией способна погасить занос. Но тогда придётся допустить, что вирус, заражающий двенадцать-восемнадцать человек с одного больного, три года подряд обходил стороной страну, зажатую между двумя эпидемиями, — и ни разу не дал ни единого подтверждённого случая.

Это не эпидемиологический факт. Это утверждение о том, кто считает.

Что мы на самом деле измеряем

И тогда картинка переворачивается.

Карта мировой заболеваемости корью — это в значительной степени не карта болезни. Это карта того, где болезнь регистрируют. Страна с работающей лабораторной сетью, с обязательным подтверждением диагноза, с системой, которая доводит случай из района до национального отчёта и дальше в Женеву, выглядит на этой карте плохо. Страна, где эта цепочка не работает, выглядит великолепно.

Казахстан считает больных. Двадцать восемь тысяч случаев кто-то зарегистрировал, подтвердил и передал наверх.

Вот только это не повод собой гордиться. Это повод понять, что именно нас разоблачило.

Улика

Вернёмся к двум рядам чисел и поставим их рядом — год к году.

Смотрите не на уровни, а на движение.

В 2019 году заболеваемость выросла в двадцать три раза — с 576 случаев до 13 326. Отчётный охват не шелохнулся: 99%.

В 2020 году заболеваемость упала вчетверо. И именно в этот год охват впервые просел — до 93%. Число двинулось вниз тогда, когда болезнь отступала.

Объяснение простое, и оно не про Казахстан: в 2020-м весь мир отчитывался о срыве вакцинации из-за пандемии. Сообщить о падении охвата было не только безопасно — это было ожидаемо. Все так делали.

Дальше — 2023 год, пятнадцать тысяч заболевших. Охват: 99%. И лишь в 2024-м, когда счёт пошёл на двадцать восемь тысяч и не замечать стало нечего, цифра «признала» 93%.

Итог: за семь лет отчётный охват сдвинулся дважды. Оба раза — не из-за эпидемии. Один раз потому, что так отчитывался весь мир, второй раз потому, что отрицать стало невозможно.

Это число не реагирует на болезнь. Оно реагирует на то, чего от него ждут.

Число, которого не было

Отсюда следует вывод, который стоит проговорить без обиняков.

Девяносто девять процентов — не приблизительная оценка, не оптимистичный подсчёт и не методологическая погрешность. Это неправда. Не потому, что кто-то так считает, а потому, что этого не допускает арифметика: при 99-процентном охвате пятнадцати тысяч заболевших не бывает. Два числа, произведённые одним государством об одной и той же стране в один и тот же год, несовместимы. Одно из них ложно, и это не то, которое считает больных детей.

Как число становится ложным, если никто не садился его подделывать?

Очень буднично. Охват прививками — это плановый показатель. Он собирается снизу вверх: участок отчитывается району, район — области, область — министерству. На каждой ступени отчёт составляет тот, кого по этому отчёту и оценивают. Наверху цифры складывают. Наружу выходит одно число, и проверить его некому: независимого замера, при котором пришли бы в случайные дома и посмотрели прививочные карты детей, не проводится.

Показатель, который производит тот, кого он оценивает, и не проверяет никто, всегда сходится к плановой отметке. Для этого не нужен ни сговор, ни приказ. Достаточно, чтобы никому по дороге не было выгодно написать правду.

Здесь напрашивается возражение: наверное, так делают все закрытые страны. Мы проверили и это, сопоставив заболеваемость с индексом подотчётности власти Всемирного банка.

Получилось наоборот. Среди 27 стран мира, где в 2023–2024 годах была настоящая эпидемия, страны с низкой подотчётностью отчитывались в среднем о 72% охвата, а страны с более высокой — о 80%. Йемен, у которого один из худших показателей подотчётности в мире, пишет 51%. Южный Судан — 71%. Азербайджан — 71,5%. Никакого приукрашивания.

Они не честнее нас. Им нечем завысить. У Чада и Южного Судана нет аппарата, способного каждый год выдавать полное правдоподобное число по стране; они сообщают то немногое, что видят.

Завышение — это не соблазн, это умение. Оно требует исправной отчётной машины, которая доводит цифру от участка до министерства и складывает её в ровный национальный процент. У стран из невозможного квадранта такая машина есть, и она работает безотказно. Просто измеряет она не то, что написано на шкале.

Так система научилась производить нужную цифру. И производила бы дальше, если бы не одно обстоятельство.

Кто провёл проверку

Ревизию устроила корь.

Она сделала то, чего не сделали ни аудит, ни комиссия, ни проверка: сопоставила отчёт с реальностью. Сорок три тысячи заболевших — это не мнение оппонентов и не расследование журналистов. Это счёт, выставленный самой болезнью, и оспорить его нельзя, потому что за каждой единицей стоит ребёнок с сыпью и температурой.

Причём разоблачила нас именно работающая часть системы. Врачи, которые ставили диагноз. Лаборатории, которые подтверждали. Регистратура, которая передавала случай выше. Если бы эта часть работала так же, как отчётность по охвату, мы бы сейчас выглядели как Туркменистан: ноль случаев, 98% охвата, полное благополучие на бумаге.

В этом и есть настоящий смысл нашего второго места в мире. Оно не говорит, что у нас хуже всех с корью — вполне возможно, что у соседей не лучше. Оно говорит, что у нас пока ещё есть та часть государства, которая считает честно, — и она только что уличила ту часть, которая считает удобно.

Что с этим делать

Из этого следуют три вещи, и все скучные.

Первая. Требовать не отчётный охват, а независимый замер — обследование домохозяйств, при котором проверяют прививочные карты детей, а не сводки ведомств. Это делается во многих странах и стоит несопоставимо дешевле эпидемии.

Вторая. Смотреть отдельно на вторую дозу и отдельно на худший район, а не на среднее по стране. Среднее — это то, что прячет дыру, а корь приходит именно в дыру.

Третья, для родителя, и единственная, которая зависит лично от вас: привит ли ваш ребёнок двумя дозами. Национальный процент вашего ребёнка не защищает. Мы только что разобрали, чего он стоит.

Сорок триллионов долларов американского долга обсуждали всю неделю. О том, что одно из наших собственных официальных чисел оказалось неправдой, не написал никто — хотя доказательство лежит в двух открытых таблицах и считается за полчаса.

Источники

• Our World in Data / ВОЗ: зарегистрированные случаи кори по странам
• Всемирный банк: охват вакцинацией от кори, дети 12–23 месяцев
• Всемирный банк: население по странам
• Всемирный банк: денежные переводы, % ВВП
• Всемирный банк: индекс подотчётности власти (Voice and Accountability)
• ВОЗ: информационный бюллетень о кори
• U.S. Treasury: госдолг США, ежедневные данные
• The Business Standard: число умерших от кори в Бангладеш достигло 922
• CNBC: долг правительства США впервые превысил 40 триллионов